結合近年來重慶醫科大學附屬第一醫院的探索和實踐,談兩個方面的思考和建議。

一是在服務方式方面,我們醫院通過寧養院或家庭病床科上門服務,提供“居家”方式的安寧療護。重醫一院寧養院(李嘉誠基金會合作項目),主要上門服務于已沒有根治機會,伴有慢性疼痛的貧困晚期癌癥患者,提供減輕和控制疼痛治療、伴隨癥狀的控制、心理疏導等,藥品等都是免費的。同時,醫院家庭病床科也是上門服務于晚期癌癥患者及其他處于疾病終末期的患者,但目前開展得不理想,主要問題是出診費太低,每次5元,影響了家庭病床的服務開展。二是在住院方式方面,我們在醫養結合養老機構或護理院內,開展“住院”方式的安寧療護。重醫一院青杠護理院,著重關注失能、半失能老人和部分臨終關懷老年病人,提供以生命支持為主的醫療服務和連續、規范、專業的護理服務。目前,青杠老年護養中心和護理院床位已供不應求,但也存在醫保報賬低(主要是護理費用)、個人負擔重的問題。為此,建議:

一、 大力發展以居家方式為主,住院方式為輔或是并重的安寧療護模式。機構上以基層醫院為主,配合醫養結合機構和有醫療服務功能的護理醫院。做臨終關懷、提供服務的人主要是護士而不是醫生,這也可以大大降低人力成本,同時兼顧就業。

二、 將安寧療護納入醫保體系。結合我國國情,建議探索實施安寧療護服務對象的醫保覆蓋,“住院”方式建議醫保按床日支付;“居家”方式提高出診費用至80元/人/次左右,解決目前出診費太低的問題。同時,我國已新出臺《慈善法》,可借鑒國內外的做法,采取慈善募捐和慈善捐贈等多種方式籌資支撐開展安寧療護。

腦死亡是指腦部發生不可逆的損害、無自主呼吸、先于心跳停止的死亡。由于傳統倫理道德觀念影響根深蒂固,在患者家屬強烈要求下,以及呼吸機和心血管藥物支持下,醫院都在重復著對心跳還在繼續的腦死亡患者過度干預、無效治療的過程。

在徹底普及、接受腦死亡以前,應該放棄“搶救”措施,開展安寧療護,建議:

一、 尊重生命,明確“腦死亡”立法和診療標準。建議為腦死亡立法,明確腦死亡診療標準,避免給患者家庭帶來沉重的精神、財力負擔,給國民經濟及衛生資源造成巨大浪費。

二、 爭取家庭、社會支持,開展“腦死亡”患者的安寧療護。讓家屬意識到繼續“搶救”毫無意義,進而轉為理智接受安寧療護。讓家屬有時間和過程接受“死亡”,讓患者“死”得有尊嚴。

三、 循序引導,逐步推進“腦死亡”患者器官捐獻。腦死亡患者是相對理想的器官移植供體,安寧療護可作為器官捐獻的前期準備過程。但從認可腦死亡到愿意捐獻器官,還需要一個相當長的過程。建議將腦死亡患者開展安寧療護納入醫保范圍,鼓勵器官捐獻。加強輿論引導,開展器官捐獻倡議活動。