“三明醫改是逼出來的。”談起這項2012年2月起步的改革，三明市委常委、三明深化醫改小組組長詹積富直言不諱。

　　地處福建省西北部山區的三明，所轄12個縣（市、區）全部是老區，其中有10個省級困難轉移支付縣。同時，三明是老工業城市，退休職工多、財政包袱重。“2010年三明全市職工醫保統籌基金收不抵支14397萬元，財政無力兜底，當時基金欠付全市22家公立醫院醫藥費1700多萬元。”詹積富說。

　　層層困境下，三明以全市22家公立醫院為起點開始推行醫改新模式，力求“讓公立醫院回歸到公益性質、醫生回歸到看病角色、藥品回歸到治病功能”。

　　一板斧

　　取消藥品加成，斬斷利益鏈條

　　“公立醫院改革的目的就是切實減輕百姓‘看病貴’的負擔。”詹積富說，醫改前三明市22家公立醫院年收入中60%以上為藥品（含耗材）收入，醫療收入只有30%多。這種“以藥養醫”、收入倒掛的畸形狀態正是“看病貴”的癥結所在。

　　“我們對藥品流通領域進行了摸底，發現藥品企業通過省外企業倒票，在省級采購中的標價是出廠價的好幾倍甚至幾十倍。”詹積富說，藥價虛高直接導致醫療資源的嚴重浪費，過度檢查、過度用藥、過度治療的現象普遍存在。

　　取消藥品加成、切斷醫院與藥品的利益鏈條，成為三明醫改的突破口。2012年2月1日，三明對全市縣級（包括縣級）以上公立醫院實施藥品零差率銷售，把改革的“利斧”砍向了虛高的藥價。

　　為確保政策落實，三明市對藥品實行限價采購，即在省一級藥品招標完成后對其進行篩選，而后再由各個醫院根據篩選后的價格進行采購。

　　同時，三明確定30個病種實行單病種付費改革，醫改小組還專門篩選129個輔助性、營養性、高回扣藥品，對其使用情況進行重點監控。

　　此外，在藥品流通上，三明采取“兩票制”：藥品生產企業到藥品配送企業開具一次發票，藥品配送企業到醫療機構開具一次發票。市食藥監管部門通過兩道發票和企業掛網的出廠價監控藥品流向、加價情況。

　　擠掉藥價的虛高水分，改革紅利立刻顯現。“2014年，三明市縣級和市級醫院人均門診費用分別為129.19元和160.24元，均為全省最低；醫保基金則從2010年虧損1.44億元到2014年結余8637.48萬元。這就是實實在在的成效。”三明市醫保中心主任徐志鑾說。

　　二板斧

　　從大鍋飯到年薪制，化灰色收入為陽光年薪

　　“去年，我的績效考核為80分，拿到年薪20多萬元。而在實行醫生年薪制以前，工資加獎金一年折合下來也不過7萬多元。”醫改給醫生帶來的變化，三明尤溪縣中醫醫院內科主任醫師毛祖冠感受特別明顯。

　　毛祖冠口中的年薪制，正是三明醫改的又一創新。2013年，年薪制這一全新的考核機制在三明22家公立醫院全面鋪開。

　　“年薪制根據考察對象不同，分為院長年薪制與醫生年薪制。”詹積富介紹說，院長的年薪由屬地財政部門發放，考核項目包括服務評價、辦院方向、平安建設、管理有效、發展持續等五大類共34個子類指標；醫生年薪制則包含基本年薪、績效年薪兩大部分：基本年薪按月發放；績效年薪則與崗位工作量、醫德醫風、社會評議掛鉤，通過醫院和科室兩級考核確定實際薪酬。

　　指揮棒變了考題，傳統“大鍋飯”隨之打破，醫生工作積極性大大提高。實行年薪制第一年，三明市第一醫院院長黃躍在績效考核中獲得最高分90.04分；經換算，他的實際年薪收入為31.51萬元，比排名最后的院長多出15萬元。

　　“年薪制考核，對我們既是大解放，也是高要求。”毛祖冠說，醫生年薪制后的薪酬資金，完全來源于醫院的醫務性收入，包括診療、手術、護理、床位等，“從桌下的灰色回扣變成桌上的陽光年薪，現在醫生開大處方的事情基本上被遏制，大家更多的是努力提高自己的業務水平。”

　　三板斧

　　打通政策屏障，探索分級診療

　　“醫改前來看病都要先繳清全額的住院費，出院了還要拿一大堆材料去報銷。現在好了，入院無需全額交齊，出院可以及時結清費用，今年看病總共花了7萬元，醫保還報銷了約5.5萬元，比往年省了近1.5萬元。”尤溪縣中醫院里，準備出院的陳霞給三明醫改這樣點贊。

　　從全額預付到出院結賬，陳霞感受到的便利，得益于三明創新實施的周轉金制度。自2012年起，三明市、縣兩級醫療保險經辦機構以各定點醫療機構上年度撥付住院統籌基金的月平均額為基數，預撥一個季度的資金為周轉金。如今，每個季度三明全市縣級以上20多所醫院可獲得7300多萬元周轉金，年終結算，多還少補。這不僅緩解了醫院的資金壓力，更使百姓住院時，預交金額一般不超過1000元。

　　周轉金制度讓“人人看得起病”基本實現，更是三明醫改努力打通政策屏障的一個縮影。

　　為打通區域壁壘，三明市把全市12縣（市、區）作為一個診療區域，鼓勵本市各醫院開展競爭，患者既可選擇高等級醫院，也可以選擇更方便的基層門診；打通就醫界線，三明實行門診統籌，引導參保人員在門診醫治常見病、多發病，減少“掛床”住院，降低住院率；打通醫保體系，三明率先將全市三類醫保基金統籌管理，實行醫保政策城鄉一體化，同時拉開不同級別定點醫療機構之間的起付線、報銷比例差距，進一步向基層醫療機構傾斜。

　　2014年5月，三明進一步出臺《關于深化基層醫療衛生機構第二輪改革的通知》，在基層機構建設和財政保障機制、人事管理制度、機構內部收入分配機制等方面出臺一系列新政策，實行基層機構人員“按需聘用”和院長公開招聘制，再次突破了多部門牽制的政策框框。

　　“這是落實分級診療制度的改革探索，推動優質醫療衛生資源向基層流動。” 詹積富說，“我們期望通過制度的建設和完善，引導患者小病、常見病在基層治療，從源頭上緩解‘看病難’問題。”