衛計委等五部門日前發布了《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》，要求2014年縣級公立醫院綜合改革試點覆蓋50%以上的縣(市)，2015年全面推開，中央財政將補助30億繼續推進縣級公立醫院改革。但《經濟參考報》記者調研發現，即使中央財政、地方財政配套補助，不少試點縣依然出現資金缺口。衛計委體改司相關負責人透露，相關部門正設計醫療服務價格調整方案。

　　山西90%試點縣現資金缺口

　　財政部相關人士表示，為推進縣級公立醫院綜合改革，中央財政將繼續按照每個縣300萬元的標準對第一批、第二批試點縣給予補助。第一批試點時也是每個縣補助300萬元。

　　據悉，第一批有311個試點縣，第二批有700個試點縣，一共1011個試點縣，中央財政將補助30.33億元。

　　記者在山西調研時發現，山西省有83個縣列入在第一批縣級公立醫院改革試點縣，占到全省總縣數的70%。在建立破除以藥補醫補償機制方面，山西省政府出臺文件，醫院由此減少的合理收入，通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以補償，其中財政補償60%，醫療價格調整40%。

　　山西省清徐縣取消藥品加成已有一年多的時間。清徐縣人民醫院院長康文娟說，取消藥品加成看似只是將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，但對整個醫院來說卻是牽一發而動全身，制度設計與醫院實際運行哪怕只是略有差異，都會給醫院運營帶來深遠影響。

　　據悉，清徐縣在取消藥品加成后，采取“五升兩降”對醫療技術服務價格進行了調整，即將診查費、治療費、護理費、手術費上調13%，床位費上調36%，醫用設備檢查費和檢驗費降低10%。其中藥品直接讓利患者340.1萬元，檢驗費和檢查費降低后讓利患者176.6萬元。但是診查、治療等費用的上調卻難以補上這部分讓利。

　　康文娟告訴記者：“對于縣級醫院來說，服務費基數小，在收入中占比也很少。如3元的護理費上調13%只不過增加了幾毛錢，床位費最高上調了36%，也只增加了3元多。但做CT、超聲等檢查項目費用下降10%，由于基數較大下降的實際金額就很多，加上檢查所需的試劑和耗材費用不斷上漲，醫院檢驗費的利潤空間已經微乎其微了。”

　　記者了解到，縣級醫改先期在我國經濟好的縣區試點成功后，已經在各省份全面推開。但在多種因素制約下，一些縣級政府無力對縣級醫院進行再投入，或者投入比例大不如從前。

　　山西孝義市財政撥付占孝義市人民醫院總經費的比例近三年來平均達到20%，在山西來講不算低，但在煤炭形勢不好的大背景下，孝義市投入將會面臨“縮水”。

　　山西省除個別縣通過價格調整略有盈余外，90%的試點縣都產生了資金缺口，對于這部分資金缺口，少數縣財政予以兜底性補償，大部分縣由醫院自行消化。

　　尋求公立醫院收入平衡點

　　如何真正把藥價降下來，既讓患者得到實惠，又讓縣級公立醫院實現良性發展？幾位縣級公立醫院的負責人認為，醫院的收入來源減少了藥品這一項，就需要尋求新的驅動力和平衡點。

　　山西省孝義市人民醫院院長趙文俊認為，應以法律形式把政府給公立醫院的基本投入固定下來，該是政府投入的要足額確保，同時采取分級承擔原則，中央、省、市和縣級財政分別按比例落實補償，保障公立醫院健康運行和發展。對于經濟欠發達地區需增加中央財政扶持力度，變目前的省、市、縣三級財政補貼制度為中、省、市財政補貼制度，對于個別經濟困難地區可由中省兩級承擔財政補貼。補貼數額應參照地方經濟增長水平和醫療消費增加幅度同步增長。

　　山西省衛計委辦公室主任郭躍銘指出，藥品價格的改革不僅要在醫院內部實現，更要走出醫院大門，擠壓流通環節水分、鼓勵藥品價格體系創新。其中基本藥物由國家定點定價補貼生產，廠院直接對接完全取消流通環節，最大限度讓利患者。非基本藥物也由國家定價，藥品出廠價格公開透明，繼續簡化流通環節，在保證質量的前提下合理控制價格。同時還應充分考慮到原材料上漲、科研投入等費用，給予企業合理的利潤空間。

　　醫療服務價格有望調整

　　《通知》明確，取消藥品加成后，醫院由此減少的合理收入，通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入，以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔。其中，服務價格的調整是關鍵環節，更是難點所在。

　　“價格改革的重要性，怎么強調都不過分。”衛計委體改司相關負責人說，價格調整的改革首先需要走出一個誤區，那就是調價會影響CPI，增加百姓負擔。實際上，提高醫療服務價格和保持物價水平穩定并不是天然的矛盾。醫療服務價格調整有兩條紅線，一是患者整體負擔不增加，一是醫保資金可承受。

　　他說，醫療服務價格的改革已經達成共識，但至于價格改革的具體路徑，目前還在探索中，而且難度很大。現在定價有多種途徑，比如全成本定價，與醫保支付方的談判定價等。目前由國家發改委牽頭，正在組織相關的改革設計。